Mulher cisgênero, 34 anos, negra, heterossexual, casada, cristã protestante, dona de casa.
QUEIXA PRINCIPAL
Queixa principal com as palavras do paciente
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Localização;
Características;
Quantidade ou intensidade;
Cronologia
Inclusive início
Duração e frequência
A situação em que ocorre
Os fatores que agravam ou aliviam o sintoma
As manifestações associadas.
Exemplo: VÔMITOS INCOERCÍVEIS, ALTERAÇÕES DO EQUILIBRIO HIDROELTROLÍTICO,ALTERAÇÃO DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASICO, PERDA DE PESO, NÁUSEAS E SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
Características;
Quantidade ou intensidade;
Cronologia
Inclusive início
Duração e frequência
A situação em que ocorre
Os fatores que agravam ou aliviam o sintoma
As manifestações associadas.
Exemplo: VÔMITOS INCOERCÍVEIS, ALTERAÇÕES DO EQUILIBRIO HIDROELTROLÍTICO,ALTERAÇÃO DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASICO, PERDA DE PESO, NÁUSEAS E SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
ECTOSCOPIA E EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO GERAL:
ECT: BEG, EUPNEICO, ACIANÓTICO, ANICTERICO, AFEBRIL, HIDRATADO, BOA PERCUSSÃO PERIFERICA
AR: MV+ BILATERALMENTE, SEM RA
ACV: RCR, 2T, BNF, SEM SOPROS
ABD: RHA+, FLÁCIDO, SEM VMG OU MASSAS PALPÁVEIS, CICATRIZ UMBILICAL PRESERVADA
SNC: ATIVO, REATIVO FANT. COM REFLEXOS PRIMITIVOS PRESENTES
PELE: NORMOCORADA, INTEGRA, HIDRATADA, COM PEQUENAS PAPULAS (INSETOS) EM AMBAS AS PERNAS
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO (OBTÉTRICO):
MANOBRA DE LEOPOLD, 1º TEMPO: FUNDO UTERINO PALPAVEL, CORPO DE SUPERFÍCIE REGULAR, RESISTENTE E ENDURECIDO EM SITUAÇÃO LONGITUDINAL (VERTICAL), TRANSVERSAL OU CÓRMICA, OU OBLÍQUA, EM RELAÇÃO AO EIXO MATERNO.
MANOBRA DE LEOPOLD, 2º TEMPO: DORSO FETAL LOCALIZADO EM REGIÃO ESQUERDA SUPERFÍCIE RESISTENTE, LISA, REGULAR E CONTÍNUA
MANOBRA DE LEOPOLD, 3o TEMPO: POLO FETAL ESTÁ ALTO E MÓVEL DURANTE O EXAME, O POLO BALANÇA FACILMENTE DE UM LADO PARA OUTRO. POLO INFERIOR EM CEFÁLICA.
ALTURA UTERINA:
BCF:
FETO APRESENTA MOVIMENTAÇÃO DURANTE A CONSULTA
ECT: BEG, EUPNEICO, ACIANÓTICO, ANICTERICO, AFEBRIL, HIDRATADO, BOA PERCUSSÃO PERIFERICA
AR: MV+ BILATERALMENTE, SEM RA
ACV: RCR, 2T, BNF, SEM SOPROS
ABD: RHA+, FLÁCIDO, SEM VMG OU MASSAS PALPÁVEIS, CICATRIZ UMBILICAL PRESERVADA
SNC: ATIVO, REATIVO FANT. COM REFLEXOS PRIMITIVOS PRESENTES
PELE: NORMOCORADA, INTEGRA, HIDRATADA, COM PEQUENAS PAPULAS (INSETOS) EM AMBAS AS PERNAS
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO (OBTÉTRICO):
MANOBRA DE LEOPOLD, 1º TEMPO: FUNDO UTERINO PALPAVEL, CORPO DE SUPERFÍCIE REGULAR, RESISTENTE E ENDURECIDO EM SITUAÇÃO LONGITUDINAL (VERTICAL), TRANSVERSAL OU CÓRMICA, OU OBLÍQUA, EM RELAÇÃO AO EIXO MATERNO.
MANOBRA DE LEOPOLD, 2º TEMPO: DORSO FETAL LOCALIZADO EM REGIÃO ESQUERDA SUPERFÍCIE RESISTENTE, LISA, REGULAR E CONTÍNUA
MANOBRA DE LEOPOLD, 3o TEMPO: POLO FETAL ESTÁ ALTO E MÓVEL DURANTE O EXAME, O POLO BALANÇA FACILMENTE DE UM LADO PARA OUTRO. POLO INFERIOR EM CEFÁLICA.
ALTURA UTERINA:
BCF:
FETO APRESENTA MOVIMENTAÇÃO DURANTE A CONSULTA
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS - FISIOLOGICO
Urinário: 3xdia. NEGA DISURIA, NEGA HEMATURIA
Evacuações: consistencia, cheiro, coloração, sem sangramento ou muco
G.O.: G2A1N1, cesariana, em aleitamento de RN 1 ano e 9 meses.
Menarca: 14 anos
Sexarca: 19 anos
DUM: 7 de setembro de 2023, nega dismenorreia. nega dispareunia
Alterações menstruais: (frequência, duração, dor, intensidade do sangramento)
Contracepção: não faz uso de nenhum método contraceptivo (Laqueada)
Nega IST.
Evacuações: consistencia, cheiro, coloração, sem sangramento ou muco
G.O.: G2A1N1, cesariana, em aleitamento de RN 1 ano e 9 meses.
Menarca: 14 anos
Sexarca: 19 anos
DUM: 7 de setembro de 2023, nega dismenorreia. nega dispareunia
Alterações menstruais: (frequência, duração, dor, intensidade do sangramento)
Contracepção: não faz uso de nenhum método contraceptivo (Laqueada)
Nega IST.
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS - PATOLOGICO
Hipertensa, nódulo mamário bilateral em observação.
NEGA: DM, nega outros cardiovasculares, Sem histórico de CA
Cirurgias anteriores: Cessariana e laqueadura
Alergias: Nega
Traumas: Nega
NEGA: DM, nega outros cardiovasculares, Sem histórico de CA
Cirurgias anteriores: Cessariana e laqueadura
Alergias: Nega
Traumas: Nega
HÁBITOS DE VIDA
ETILISTA SOCIAL aproximadamente 15 em 15 dias
NEGA TABAGISMO.
NEGA OUTRAS DROGAS
NEGA TABAGISMO.
NEGA OUTRAS DROGAS
Queixa principal com palavras do paciente
HDA + Ectoscopia + Exame físico
Concluções sobre a situação do paciente. Suas hipóteses diagnósticas.
- MEDICAÇÕES PRESCRITAS:
- EXAMES SOLICITADOS:
- ORIENTAÇÕES REALIZADAS:
- ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS:
- PENDENCIAS PARA PRÓXIMA CONSULTA: