ROTEIRO

Anamnese da Mulher

Nosso Intuito

Anamnese para paciente sem alterações.

O intuito desse roteiro é lembrar o aluno de medicina de todos os passos da anamnese. Os itens que tem valores descritos tem o intuito de agilizar o atendimento. Preste atenção nos itens copiados.

Ética Estudantil

Sua responsabilidade

O roteiro pronto serve apenas para guiar e agilizar, você tem o dever de realizar todos os procedimentos descritos para poder colocar na sua anamnese a real condição do paciente.  

IDENTIFICAÇÃO

Mulher cisgênero, 34 anos, negra, heterossexual, casada, cristã protestante, dona de casa. 

QUEIXA PRINCIPAL

Queixa principal com as palavras do paciente

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
  • Localização;
  • Características;
  • Quantidade ou intensidade;
  • Cronologia
  • Inclusive início
  • Duração e frequência
  • A situação em que ocorre
  • Os fatores que agravam ou aliviam o sintoma
  • As manifestações associadas.
ECTOSCOPIA E EXAME FÍSICO
  • ECT: BEG, EUPNEICO, ACIANÓTICO, ANICTERICO, AFEBRIL, HIDRATADO, BOA PERCUSSÃO PERIFERICA
  • AR: MV+ BILATERALMENTE, SEM RA
  • ACV: RCR, 2T, BNF, SEM SOPROS
  • ABD: RHA+, FLÁCIDO, SEM VMG OU MASSAS PALPÁVEIS, CICATRIZ UMBILICAL PRESERVADA
  • SNC: ATIVO, REATIVO FANT. COM REFLEXOS PRIMITIVOS PRESENTES
  • PELE: NORMOCORADA, INTEGRA, HIDRATADA, COM PEQUENAS PAPULAS (INSETOS) EM AMBAS AS PERNAS
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS - FISIOLOGICO
  • Urinário: 3xdia. NEGA DISURIA, NEGA HEMATURIA
  • Evacuações: consistencia, cheiro, coloração, sem sangramento ou muco
  • G.O.: G2A1N1, cesariana, em aleitamento de RN 1 ano e 9 meses.
    • Menarca: 14 anos
    • Sexarca: 19 anos
    • DUM: 7 de setembro de 2023, nega dismenorreia. nega dispareunia
    • Alterações menstruais: (frequência, duração, dor, intensidade do sangramento)
    • Contracepção: não faz uso de nenhum método contraceptivo (Laqueada)
    • Nega IST.
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS - PATOLOGICO
  • Hipertensa, nódulo mamário bilateral em observação.
  • NEGA: DM, nega outros cardiovasculares, Sem histórico de CA
  • Cirurgias anteriores: Cessariana e laqueadura
  • Alergias: Nega
  • Traumas: Nega
HÁBITOS DE VIDA
  • ETILISTA SOCIAL aproximadamente 15 em 15 dias,
  • NEGA TABAGISMO.
  • NEGA OUTRAS DROGAS
MODELO

SOAP

S (Subjetivo)

Queixa principal com palavras do paciente

O (Objetivo)

Ectoscopia e Exame Físico:

  • ECT: BEG, EUPNEICO, ACIANÓTICO, ANICTERICO, AFEBRIL, HIDRATADO, BOA PERCUSSÃO PERIFERICA
  • AR: MV+ BILATERALMENTE, SEM RA
  • ACV: RCR, 2T, BNF, SEM SOPROS
  • ABD: RHA+, FLÁCIDO, SEM VMG OU MASSAS PALPÁVEIS, CICATRIZ UMBILICAL PRESERVADA
  • SNC: ATIVO, REATIVO FANT. COM REFLEXOS PRIMITIVOS PRESENTES
  • PELE: NORMOCORADA, INTEGRA, HIDRATADA, COM PEQUENAS PAPULAS (INSETOS) EM AMBAS AS PERNAS

Antecedentes Médicos Pessoais: Fisiológicos:

  • Urinário: 3xdia. NEGA DISURIA, NEGA HEMATURIA
  • Evacuações: consistencia, cheiro, coloração, sem sangramento ou muco
  • G.O.: G2A1N1, cesariana, em aleitamento de RN 1 ano e 9 meses.
    • Menarca: 14 anos
    • Sexarca: 19 anos
    • DUM: 7 de setembro de 2023, nega dismenorreia. nega dispareunia
    • Alterações menstruais: (frequência, duração, dor, intensidade do sangramento)
    • Contracepção: não faz uso de nenhum método contraceptivo (Laqueada)
    • Nega IST.

Antecedentes Médicos Pessoais: Patalógico:

  • Hipertensa, nódulo mamário bilateral em observação.
  • NEGA: DM, nega outros cardiovasculares, Sem histórico de CA
  • Cirurgias anteriores: Cessariana e laqueadura

Hábitos de Vida:

  • ETILISTA SOCIAL aproximadamente 15 em 15 dias,
  • NEGA TABAGISMO.
  • NEGA OUTRAS DROGAS
A (Avaliação)
P (Plano)
  • Plano diagnóstico:
  • Plano terapêutico:
  • Plano de acompanhamento:
  • Plano educacional: